最新研究丨异性恋男性包皮环切与HIV风险补偿的关联
2021
07-02
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原创 柳叶刀 柳叶刀TheLancet
作者介绍
邹华春
中山大学公共卫生学院（深圳）教授、博导、流统教研室负责人。主要从事艾滋病性病预防与控制、人乳头瘤病毒（HPV）自然史和HPV疫苗接种策略、传染病数学模型等领域研究。主持国自然优青项目、国自然国际（地区）合作项目等多项科研项目。担任广东省生物统计学会青年分会副主委。
在非洲开展的三个大型随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）证实男性包皮环切术可将HIV从女性传播到男性的风险减少50%以上[1-3]。2007年，世界卫生组织和联合国艾滋病规划署建议将包皮环切作为异性恋男性预防HIV的重要措施。
在推广包皮环切作为HIV预防措施的同时，新的问题引起人们担忧，即风险补偿——包皮环切术后人们认为自己感染HIV的风险降低，进而发生更多危险性行为（无保护性行为和多性伴），这可能部分甚至完全抵消包皮环切术带来的保护作用[4, 5]。既往研究中，针对包皮环切和风险补偿之间关联的研究结论不完全一致。有研究显示，实施包皮环切后男性安全套使用率降低，性伴数增多。在一些定性研究中也报告了风险补偿现象。然而，也有研究显示，男性在包皮环切后安全套使用率增加，性伴数减少。还有研究显示，男性包皮环切后的无保护性行为和多性伴情况没有明显变化。包皮环切和风险补偿之间的确切关联尚无定论。因此，研究团队对全球相关数据进行系统综述和meta分析，明确地回答了异性恋男性中包皮环切与风险补偿之间是否存在关联这一科学问题。
研究团队检索了截至2020年11月15日在PubMed、Cochrane Library和Embase数据库发表的文章，并进行筛选。其中，纳入包括提供包皮环切与无保护性行为或多性伴关联数据的干预性研究或观察性研究；排除宗教仪式包皮环切、男男性行为人群、HIV阳性受试者的研究。评估在异性恋男性中包皮环切与无保护性行为、包皮环切与多性伴之间的关联。
研究结果主要包括以下三个方面：
1.异性恋男性包皮环切与无保护性行为间无统计学关联
对26项（包括30个样本，共93,897名男性）评估包皮环切与无保护性行为之间关联的研究结果进行荟萃分析，发现包皮环切与无保护性行为的关联无统计学意义（OR = 0.91，95％CI：0.80-1.05; 评估样本数k = 30; I2 = 88.7％，图1）。对6项队列研究和RCT的亚组分析显示，在不同随访时间点上，包皮环切与无保护性行为均无统计学差异（6个月：OR = 0.95，95％CI：0.85-1.07，k = 4，I2 = 0.0％; 12个月：OR = 1.08，95％CI：0.96-1.21，k = 4，I2 = 0.0％; 18个月：OR = 1.02，95％CI：0.86-1.20，k = 2，I2 = 0.0％; ≥24个月：OR = 1.12，95％CI：0.95-1.31，k = 3，I2 = 0.0％。图2）。研究发现在较短的随访时间里，包皮环切男性发生无保护性行为的可能性较低，但随着随访时间的增加，这一可能性逐步增加。可能是因为非洲许多大型包皮环切项目中包括免费提供安全套和健康教育以促进安全套的使用。随着时间推移，这些干预措施中健康教育内容对包皮环切男性的积极影响可能降低。因此，术后持续的性健康教育是必要的。
2.异性恋男性包皮环切与多性伴间无统计学关联
对23项（包括27个样本，共88,457名男性）评估包皮环切与多性伴之间关联的研究进行荟萃分析，发现包皮环切与多性伴之间的关联无统计学意义（OR = 1.02，95%CI：0.88-1.18, k = 27,I2 = 90.1％，图3）。对7项队列研究和RCT的亚组分析显示，在不同随访时间点上，包皮环切与多性伴均无统计学意义（6个月：OR = 0.93，95％CI 0.85‐1.02, k = 5, I2 = 0.0％; 12个月：OR = 0.93，95％CI 0.85-1.01, k = 5,I2= 0.0％; 18个月：OR = 1.00，95％CI 0.82-1.22, k = 3, I2= 69.2％; ≥24个月：OR = 0.97，95％CI 0.84-1.12, k = 4, I2＝44.1％。图2）。在术后较短的随访时间里，包皮环切男性有多性伴的可能性较低，但随着术后随访时间的增加，这一可能性逐步增加。这种微弱的改变可能是因为包皮环切的男性在手术后的前几个月有较少的性行为，或者与其接受包皮环切相关的性健康教育服务有关。
3.亚组分析未发现包皮环切与风险补偿间统计学关联
