NEJM：细菌性阴道病与脱屑性阴道炎研究进展

阴道炎是女性常见下生殖道感染性疾病。在美国，因阴道感染就诊的女性每年高达 500 万至 1000 万人次。阴道感染除了增加患者的直接健康花费以外，还会累及患者的身心健康。而阴道菌群失调以细菌性阴道病（BV）和脱屑性阴道炎（DIV）两类疾病为主，严重危害女性生殖健康，导致不良妊娠结局、盆腔炎性疾病、增加性传播感染的风险及体外受精不良结局等其他生殖健康问题。

为此，赫尔辛基大学医院妇产科 Paavonen 博士等就上述两种常见阴道炎症做一综述，旨在通过对比分析其临床特征、病因、发病机制、流行病学特点和诊治要点，帮助临床医生更好地鉴别诊断及规范治疗这两种阴道炎症。该文章于近期发表在《新英格兰医学杂志》，下面对该综述的主要内容做一总结。

1. 阴道微生物群概述

阴道微生物群随着月经周期不断发生变动，这种变动伴随女性一生。在生育年龄时，阴道微生物群受雌激素对阴道上皮细胞的影响，以乳杆菌为主维持阴道酸性环境，pH 值水平偏低。而阴道微生物群还受到其他因素影响，如使用抗生素、性生活、月经等，这些因素都对阴道菌群产生重要影响。 

通过基因测序分析，阴道微生物群可分为至少五种菌型（community state types, CSTs）。其中四种是以产乳酸的乳杆菌为主，包括卷曲乳杆菌、加氏乳杆菌、惰性乳杆菌或詹氏乳杆菌。CST IV 型是以低丰度或缺失乳杆菌而专性或兼性厌氧菌群为主，该菌型与 BV 和 DIV 发病有关。

卷曲乳杆菌、加氏乳杆菌和詹氏乳杆菌在阴道菌群中通常占主导地位，而惰性乳杆菌则往往只作为阴道多样化菌群中的一员，常与转变为 BV 有关。卷曲乳杆菌通过分泌乳酸、过氧化氢和防御素等特殊蛋白抑制其他微生物的生长。乳杆菌产过氧化氢与降低阴道致炎性细胞因子的水平有关，乳杆菌维持低 pH 值阴道环境则可能与其抵御性传播感染的进化选择性特征有关。产过氧化氢的乳杆菌在健康阴道环境的微生物群中通常占 70～90%。

2. 细菌性阴道病

2.1 概述

1955 年首次发现阴道分泌物异常与阴道嗜血杆菌有关。后来，阴道嗜血杆菌更名为阴道加德纳菌。因这种阴道症状与该菌等其他厌氧菌有关，故命名为非特异性阴道炎或厌氧菌性阴道病，现在更名为 BV。研究者不断探索该病的病原菌，从 20 世纪 80、90 年代发现的动弯杆菌属，到 21 世纪初发现的阴道阿托波菌和梭菌样菌，但是多数研究者认为 BV 是阴道菌群中乳杆菌缺乏、多种细菌参与引起的菌群紊乱。

BV 是生育年龄女性最常见的一种阴道菌群相关的综合征。据估计，在美国一年会发生 BV 达 740 万例。在妊娠女性中发病率达 15%，就诊学生健康门诊的年轻女性中达 20%～25%，就诊性传播疾病门诊的女性中高达 40%。该病在不同国家、不同人群中发病率有所差异。黑人、西班牙裔人群发病率普遍较高，而在白人和亚洲人群中发病率稍低。

尽管对 BV 的理解已颇为深入，但目前仍然存在许多未解之谜。最近一项自然史的研究显示，阴道内卷曲乳杆菌的丰度下降后，大量二路普雷沃尔菌、阴道加德纳菌、阴道阿托波菌和 I 型巨球菌属丰度上升，进而导致 BV 发生。代谢组学也进一步证实，发病时微生物的代谢组成和浓度也发生了变化。

BV 以奶样、均质、恶臭的阴道分泌物为特征，患者可有外阴阴道不适感和外阴刺激感。发病时局部不出现大量中性粒细胞，而缺乏炎症反应表现。几项研究显示，BV 发病时，患者阴道分泌物中炎性细胞因子有所升高，提示尽管处于促炎性的微环境当中，其白细胞的活性是受到抑制的。

该病发病时阴道分泌物呈典型鱼腥臭味（即在分泌物涂片上滴加氢氧化钾呈现胺实验阳性）。这种气味是因分泌物遇碱释放有机酸或多胺所致，为厌氧菌的代谢副产物（如腐胺、尸胺）。相较于乳杆菌为优势菌的阴道微环境，该病发病时阴道内多种微生物负荷量可升高达 1000 倍。因此，BV 提示阴道环境微生物质和量的异常。

男性性伴在该病发病中所起到的影响仍不明确。一个对多项随机临床试验的系统性回顾分析显示，没有临床试验证实治疗男性性伴可有效预防 BV 的反复发作。另一项回顾研究结果也显示，与安慰剂组相比，抗生素治疗患者的性伴对患者的症状改善及治疗后 12 周的复发率均没有影响。

然而，BV 与性传播感染的确存在一些相似之处，几项研究结果一致显示该病发作与性活动有相关性。究其原因，可能是这几项研究存在尚未分析的混杂因素，也可能是 BV 存在尚未发现的可传播的微生物成分。

2.2 诊断