心绞痛十几年，临床治疗均失败，奇迹出现在……
2021
08-29
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利奥西呱可能是治疗冠状动脉痉挛的一种新选择，sGC通路可能是冠状动脉痉挛患者的一个新的治疗靶点
冠状动脉痉挛是心绞痛的常见原因，尽管冠状动脉无明显狭窄，但推荐药物（包括钙通道阻滞剂和硝酸盐等）对症状的控制有限，针对冠状动脉痉挛导致难治性心绞痛患者现有的诊疗方案难以令人满意。
近期，发表于JACC上的一则使用利奥西呱改善难治性心绞痛患者的症状的病例，为临床提供新的选择，一起学习！
病例情况
一位77岁女性患者因反复出现心绞痛症状及休息和运动时伴随呼吸困难就诊于诊所。患者最初于1995年因体力活动时出现胸痛，伴劳力性呼吸困难就诊于该诊所。
患者既往无高血压病、2型糖尿病、吸烟等心血管危险因素。由于平板运动心电图（ECG）中心肌缺血性改变，遂行冠状动脉造影术，结果显示各支冠状动脉未见明显狭窄。
2005年再次因心绞痛症状就诊时，因怀疑冠状动脉痉挛，在冠状动脉造影术中进行了乙酰胆碱（ACh）激发试验，结果显示左前降支和左回旋支弥漫性心外膜冠状动脉痉挛（图1A至1C）。
冠脉造影示前降支未见有意义狭窄（A）。进行乙酰胆碱（ACh）试验（B），向左冠状动脉内注射100μg乙酰胆碱导致弥漫性心外膜痉挛（箭头），以及（C）随后注射200μg硝酸甘油导致左冠状动脉完全扩张。
随后，开始抗血管痉挛治疗（包括钙通道阻滞剂和硝酸盐等）。然而，患者仍有反复发作的心绞痛症状，对各种药物治疗无效。
多年来，她接受了5次冠状动脉血管造影，结果均显示冠状动脉通畅（除2013年发现回旋支局限性狭窄置入支架1枚）。
2018年，患者诉在运动和休息时均可出现胸痛症状，此外在静息心电图上可以观察到心肌缺血改变，为了评估冠状动脉疾病或支架内再狭窄的可能进展，遂再次进行冠状动脉造影及ACh激发试验。
冠脉造影回旋支原支架内通畅，各支冠脉未见有意义狭窄。在ACh试验中，小剂量ACh可导致微血管冠脉痉挛，而100μg ACh可导致左前降支弥漫性冠脉痉挛，冠脉内注射200μg硝酸甘油可缓解冠状动脉痉挛和患者的症状，与2005年的前一次试验结果一致。
在随后的几年随访期间，根据欧洲心脏病学会的指南，患者服用各种抗心绞痛药物，包括β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和硝酸盐的组合。此外，雷诺嗪和尼可地尔等二线药物的使用同样没有改善患者反复发作的心绞痛症状。
考虑到患者冠脉痉挛诊断明确，指南推荐的药物治疗方案效果仍未能改善患者症状，医生决定在密切的临床监护下加用利奥西呱，初始剂量为利奥西呱0.5mg/次，3次/日，在每周一次的随访期间，逐渐将剂量增加至6mg/日，直到患者诉心绞痛症状得到显著改善，并在随访期间通过西雅图心绞痛问卷（SAQ）进行生活质量评估（图2）。
并分析了患者体内利奥西呱及其代谢物的血浆浓度，结果显示血浆浓度随剂量增加而增加（图3）。
此外，患者还接受了反复的ACh激发试验，以验证利奥西呱对冠状动脉的抗血管痉挛作用。
值得注意的是，与2018年的ACh激发试验结果不同的是，在服用利奥西呱的情况下，100μg的ACh不能诱发心外膜冠状动脉痉挛（图4）。
在利奥西呱作用下，冠脉内注射100μg Ach未引起心外膜冠状动脉痉挛。院外随访期间，患者未再诉心绞痛症状发作，生活质量较前显著改善。
讨论
血管痉挛性心绞痛（coronary spastic angina，CSA）指心外膜下冠状动脉（冠脉）主干及其主要分支发生一过性痉挛收缩，导致管腔不同程度闭塞，支配心肌区域产生透壁性或非透壁性缺血，心电图表现为相应导联ST段抬高或压低，临床表现为缺血性胸痛症状。流行病学研究表明CSA的发病率并不低，在亚洲国家更是一种常见病。
冠状动脉痉挛是心绞痛的常见原因，尽管冠状动脉无明显狭窄，但推荐药物（包括钙通道阻滞剂和硝酸盐等）对症状的控制有限，针对冠状动脉痉挛导致难治性心绞痛患者现有的诊疗方案难以令人满意。
近期，发表于JACC上的一则使用利奥西呱改善难治性心绞痛患者的症状的病例，为临床提供新的选择，一起学习！
病例情况
一位77岁女性患者因反复出现心绞痛症状及休息和运动时伴随呼吸困难就诊于诊所。患者最初于1995年因体力活动时出现胸痛，伴劳力性呼吸困难就诊于该诊所。
患者既往无高血压病、2型糖尿病、吸烟等心血管危险因素。由于平板运动心电图（ECG）中心肌缺血性改变，遂行冠状动脉造影术，结果显示各支冠状动脉未见明显狭窄。
2005年再次因心绞痛症状就诊时，因怀疑冠状动脉痉挛，在冠状动脉造影术中进行了乙酰胆碱（ACh）激发试验，结果显示左前降支和左回旋支弥漫性心外膜冠状动脉痉挛（图1A至1C）。
冠脉造影示前降支未见有意义狭窄（A）。进行乙酰胆碱（ACh）试验（B），向左冠状动脉内注射100μg乙酰胆碱导致弥漫性心外膜痉挛（箭头），以及（C）随后注射200μg硝酸甘油导致左冠状动脉完全扩张。
随后，开始抗血管痉挛治疗（包括钙通道阻滞剂和硝酸盐等）。然而，患者仍有反复发作的心绞痛症状，对各种药物治疗无效。
多年来，她接受了5次冠状动脉血管造影，结果均显示冠状动脉通畅（除2013年发现回旋支局限性狭窄置入支架1枚）。
2018年，患者诉在运动和休息时均可出现胸痛症状，此外在静息心电图上可以观察到心肌缺血改变，为了评估冠状动脉疾病或支架内再狭窄的可能进展，遂再次进行冠状动脉造影及ACh激发试验。
冠脉造影回旋支原支架内通畅，各支冠脉未见有意义狭窄。在ACh试验中，小剂量ACh可导致微血管冠脉痉挛，而100μg ACh可导致左前降支弥漫性冠脉痉挛，冠脉内注射200μg硝酸甘油可缓解冠状动脉痉挛和患者的症状，与2005年的前一次试验结果一致。
在随后的几年随访期间，根据欧洲心脏病学会的指南，患者服用各种抗心绞痛药物，包括β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和硝酸盐的组合。此外，雷诺嗪和尼可地尔等二线药物的使用同样没有改善患者反复发作的心绞痛症状。
考虑到患者冠脉痉挛诊断明确，指南推荐的药物治疗方案效果仍未能改善患者症状，医生决定在密切的临床监护下加用利奥西呱，初始剂量为利奥西呱0.5mg/次，3次/日，在每周一次的随访期间，逐渐将剂量增加至6mg/日，直到患者诉心绞痛症状得到显著改善，并在随访期间通过西雅图心绞痛问卷（SAQ）进行生活质量评估（图2）。
并分析了患者体内利奥西呱及其代谢物的血浆浓度，结果显示血浆浓度随剂量增加而增加（图3）。
此外，患者还接受了反复的ACh激发试验，以验证利奥西呱对冠状动脉的抗血管痉挛作用。
值得注意的是，与2018年的ACh激发试验结果不同的是，在服用利奥西呱的情况下，100μg的ACh不能诱发心外膜冠状动脉痉挛（图4）。
在利奥西呱作用下，冠脉内注射100μg Ach未引起心外膜冠状动脉痉挛。院外随访期间，患者未再诉心绞痛症状发作，生活质量较前显著改善。
讨论
血管痉挛性心绞痛（coronary spastic angina，CSA）指心外膜下冠状动脉（冠脉）主干及其主要分支发生一过性痉挛收缩，导致管腔不同程度闭塞，支配心肌区域产生透壁性或非透壁性缺血，心电图表现为相应导联ST段抬高或压低，临床表现为缺血性胸痛症状。流行病学研究表明CSA的发病率并不低，在亚洲国家更是一种常见病。
